工程项目名称：

送审序号：

计财处立项编号

项目经费代码

资金来源

☐财政资金

项目分类

建筑面积（M²）

批复概算金额

招标方式

☐公开招标

☐邀请招标

☐谈判比选

☐单一来源

☐其他(请注明)：

☐自筹资金

工程预算金额

（招标控制价）

设计单位名称

合同金额

监理单位名称

工程结算金额

施工单位名称

已支付工程款合计

其中：预付款          万元，进度款          万元。

项目验收时间

项目送审时间

是否结转项目

结转资金使用期限

工程管理部门审核确认金额及审核意见

                         项目负责人（签字）：

工程管理部门对项目重要情况或特殊情况的说明（填写不下,请另附页）

备注：是否有项目漏项、设计变更之类的情况等。　

工程管理部门

本单位承诺：与本项目结算有关的资料均已送交，并对所提供资料的真实性、准确性、完整性负责。

经办人（签字）           部门负责人（签字）

部门盖章

                                          年     月      日

审计处签收

经办人（签字）                             年     月      日

填表说明：

结转资金使用期限是指来源于财政资金的工程项目，按财政使用要求结转使用的最后期限。